TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO

 

 

Dr. Roberto Rodríguez Della Vecchia

Profesor de Neurocirugía

Facultad de Medicina

Universidad Autónoma de San Luis Potosí

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INTRODUCCION:

 

  El Trauma Craneoencefálico (TCE) al igual que el Trauma Raquimedular (TRM).  Son una patología que existe desde el principio de la humanidad, los diferentes tipos y mecanismos de lesión han cambiado en relación al desarrollo tecnológico pues con el advenimiento de los vehículos de motor este padecimiento ha tenido incrementos exponenciales en nuestro siglo, lo cual nos ha motivado a buscar medidas de prevención, así como nuevas y mejores opciones terapéuticas en la atención de estos pacientes. Podemos decir que el TCE y TRM se consideran una patología de la sociedad moderna.

 

 

EPIDEMIOLOGIA:

 

En nuestro país el trauma es la cuarta causa de muerte en general y la primera causa de muerte dentro de la población productiva, según cifras del INEGI en 1997 hubo 35,876 fallecimientos por accidentes y de estos 26,683 fueron en personas en edad productiva.  De acuerdo al Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Lesiones de Causa Externa de la Secretaria de Salubridad y Asistencia en nuestro país la mortalidad por traumatismo craneoncencefálico es del 70%, es decir que en 1997 hubo 25,113 muertes relacionadas con TCE.

En México es la causa más común de hospitalización por lesiones y los mecanismos de lesión más frecuentes son caídas y accidentes de tráfico en niños, accidentes de tráfico en la población económicamente activa y caídas en los adultos mayores. En el 20% de los casos se asocia con lesión raquimedular.

Por lo tanto el TCE es un verdadero problema de salud pública en nuestro país y requiere de un mejoramiento continuo en la atención de los pacientes traumatizados.

 

 

MECANISMO DE LESION:

 

  El mecanismo de lesión en el TCE se define como la energía aplicada sobre el cráneo y su contenido dando como resultado la lesión de estas estructuras.

 

 

 

 

 

TIPO DE FUERZAS:

 

  Se han definido varias fuerzas que son absorbidas en el TCE.  Las principales de ellas son:

 

1)     ESTATICAS:

En donde la energía del trauma es aplicada en el cráneo.

2)     DINAMICA:

Energía no aplicada directamente al cráneo, pero absorbida por este y su contenido como son los mecanismos de aceleración/desaceleración.

 

 

TIPOS DE LESION:

 

A)    PRIMARIA:

Lesión que sucede como resultado directo del traumatismo.

 

SECUNDARIA:

Lesiones que suceden posteriormente a la lesión primaria y que habitualmente están relacionadas a hipotensión e hipoxia.

 

 

NEUROPATOLOGIA

 

  El TCE genera diferentes tipos de lesión anatómico funcional.

 

1)     LESION DE LA PIEL CABELLUDA. Dermoabrasión, laceración, herida cortante, cortocontundente, escalpe sin o con pérdida de sustancia.

2)     FRACTURAS:

Lineal, conminuta, diastásica, hundida, basal, suturaria.

3)     CONTUSION:

Reblandecimiento cerebral con áreas de isquemia y hemorragia.

4)     HEMORRAGIA:

Subaracnoidea, epidural, subdural, intracerebral, e intraventricular, o las combinación de las anteriores.

5)     DAÑO AXONAL DIFUSO:

Fragmentación de los axones y la mielina que los recubre, generalmente asociada a lesión vascular.

6)     EDEMA CEREBRAL

Citotóxico, vasogénico, mixto, hiperemia cerebral.

7)     HERNIACIONES:

Subfalcial, uncal, amigdalina.

 

 

CLINICA

 

  Todo paciente con TCE debe evaluado por prioridades de acuerdo a las normas del Manejo Avanzado del Paciente con Trauma. Se deberán realizar:

 

1. Evaluación Primaria.

2. Resucitación

3. Evaluación Secundaria.

 

1.      Evaluación Primaria.

Dentro de esta debemos de valorar por prioridades:

A)                      Vía Aérea con control de columna cervical

B)                      Respiración

C)                      Circulación

D)                      Miniexamen neurológico

E)                      Desvestir al paciente

 

  El Miniexamen neurológico nos indica si el paciente esta Alerta espontáneamente (A), al estímulo verbal (V), al dolor (P), sin respuesta (U).

 

2.      Resucitación.

Debemos de tratar de conservar la vía aérea permeable con control estricto de la columna cervical, colocar vías venosas y en caso de ameritarlo colocar sonda vesical, nasogástrica, orotraqueal y controlar cualquier tipo de hemorragia activa, y simultáneamente se obtienen muestras para los estudios de laboratorio pertinentes (Biometría Hemática, Grupo sanguíneo y Rh, alcohol y dogas en sangre), así como radiografías de columna cervical, tórax y pelvis.

 

3.      Valoración secundaria.

Nueva revisión de la cabeza a los pies tratando de identificar cualquier lesión que no se encontró en la valoración primaria y si es necesario solicitar apoyo al especialista.

  En este caso desde el punto de vista neurológico valoraremos su estado de alerta de acuerdo a la Escala de Coma de Glasgow (Tabla 1) respuesta y forma de las pupilas, así como la presencia de paresias o dolor en el trayecto de la columna vertebral.

La evaluación y tratamiento del paciente va estar en relación con la severidad del trauma, por este motivo se ha calificado el TCE en relación a su magnitud de acuerdo con el resultado de la Escala de Coma de Glasgow a su ingreso (Tabla 2).

  Siempre debemos recortar que todo paciente politraumatizado, o con lesiones traumáticas por arriba de la clavícula tiene lesión cervical hasta no demostrar lo contrario.

 

 

 

 

 

ESTUDIOS DE IMAGEN:

 

A)           RADIOLOGIA SIMPLE:

          Cráneo, lateral de columna cervical, unión toracolumbar y otras áreas en caso de ameritarlo

B)           TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO (TC)

          Estudio de elección previa estabilización del paciente.

C)          IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA (IRM):

          Estudio de segunda elección en caso de no contar con TC debido a la dificultad de acceso a pacientes con trauma severo que requieren soporte ventilatorio.

D)          ANGIOGRAFIA CEREBRAL

          Solo en caso de no contar con TC o IRM y se sospeche de una lesión ocupativa intracraneana.

E)           VENTRICULOGRAFIA AEREA  Consiste en la canulación del ventrículo lateral y la inyección de aire como medio de contraste, para poder observar la localización de la línea media, cuya desviación, de manera indirecta nos indica una lesión por efecto de masa.  Esta indicado en caso de no contar con TC, Angiografía o IRM.

 

 

 

VALORACION Y TRATAMIENTO:

 

  El tratamiento del TCE es en relación al tipo de lesión y la severidad de este, y puede ser únicamente médico o en combinación con cirugía.

 

A.       PRINCIPIOS GENERALES DE MANEJO

 

1.      Líquidos y Electrolitos

Con respecto al manejo de líquidos y electrolitos, utilizamos soluciones Mixtas (Glucosada al 5% con Cloruro de Sodio al 0.9%), por ningún motivo se deberá de utilizar soluciones glucosadas, debido a su efecto hipotónico que favorece el edema cerebral.  Es importante mantener al paciente euvolemico, pues el hecho de deshidratar al paciente como antiguamente se hacia, disminuye el flujo sanguíneo cerebral lo cual compromete la microcirculación, lo cual repercute en las areas de penumbra isquemica desarrollándose infartos a ese nivel. Por otra parte la deshidratación del cerebro mediante diuréticos osmóticos como el manitol o de asa como el furosemide pueden favorecer en caso de que exista un hematoma intracraneano el aumento en el volumen de este.

  Debera de mantenerse al paciente con sodio y potasio sérico dentro de los límites normales.  Así mismo es recomendable mantener la glicemia por debajo de 200 mg%, pues se ha demostrado que su elevación por arriba de esta cifra es un mal factor pronóstico para la recuperación del paciente.

 

2.      Analgésicos

Es conveniente la utilización de analgésicos en este tipo de pacientes, pues el dolor por si mismo puede causa inquietud, agitación, taquicardia e hipertensión, motivo por el cual se recomienda la administración de analgésicos antinflamatorios no esteroideos con un horario fijo.  No se recomienda el uso de analgésicos narcóticos por su efecto depresivo en el Sistema Nervioso, lo cual enmascara la valoración neurológica.

 

3.      Anticomiciales

Se ha recomendado el tratamiento con anticonvulsivantes para la prevención de las crisis convulsivas postraumáticas tempranas.  La Fenitoina y la Carbamacepina han demostrado ser efectivas en la prevención de la epilepsia postraumática temprana, además de que la fenitoina ha demostrado su utilidad como protector cerebral al disminuir la excitación de la membrana sinaptica.  La dosis utilizada es de 4 a 7 mg/kg/día en niños y 300 mg al día en adultos, la Carbamacepina de administra a 20 a 30 mg/kg/día en niños y 300 a 600 mg en adultos.

 

4.      Antieméticos

Una de las complicaciones observadas en los pacientes con TCE es la disminución de la motilidad gástrica, por lo que es recomendable la utilización de procinéticos tales como la metoclopramida que aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y acelera el vaciamiento gástrico, se prefiere utilizarlo en las primeras 72 horas, después de las cuales se deberá descontinuar en caso de no ser necesario.

 

5.      Protectores de la mucosa gástrica

La utilización de protectores de la mucosa gástrica es primordial en este tipo de pacientes pues el estrés secundario al trauma se relaciona con enfermedad ácido-péptica, como profilaxis habitualmente se utiliza ranitidina, sin embargo en casos más severo la utilización de medicamento inhibidores de la bomba de protones como el omeprazol esta indicado.

 

6.      Antibióticos

Se recomienda la administración de antibióticos profilácticos en dos situaciones dentro del TCE, la primera de ellas en los casos de fracturas de la base de cráneo para lo cual el empleo de Penicilina por vía endovenosa durante 5 días y la continuación del esquema hasta completar 10 días de tratamiento es adecuada.  La otra indicación profiláctica es la cirugía neurológica para lo cual se administra Dicloxacilina al momento de la intubación y por dos dosis posteriores al procedimiento quirúrgico.

En los casos de meningitis postraumática la elección del antibiótico será siempre en relación al germen causal de esta.

 

7.      Esteroides

El uso de esteroides no esta recomendado en el manejo de los pacientes con TCE en lo general, pues no ha demostrado un beneficio sustancial en los pacientes.  Sin embargo en algunos casos en lo particular como son las contusiones hemorrágicas con edema perilesional se ha observado que son útiles pues disminuyen el edema circundante a la lesión, por este motivo solamente en este tipo de casos se recomienda su manejo.

 

Debemos recordar que el uso de estos tiene efectos deletéreos tales como alteraciones metabólicas con hiperglicemia, ulceras gástricas, retraso en la cicatrización e infecciones oportunistas entre otras.

Existen estudios en fases avanzadas sobre la utilidad de los 21-aminoesteroides también llamados lazaroides, estamos en espera de los resultados para valorar su aplicación clínica como modalidad terapéutica

 

8.      Cuidados Generales y Cuidados Neurológicos

Se deberá de valorar el estado de alerta mediante la Escala de Comoa de Glasgow, el tamaño y respuesta pupilar, la movilidad de las 4 extremidades, así como los signos vitales de manera horaria, cualquier alteración de los parámetros anteriormente descritos deberá ser reportada de inmediato ante la posibilidad de una lesión secundaria que ponga en riesgo la vida del paciente.

Con respecto a los signos vitales la hipertensión arterial acompañada de bradicardia y alteraciones del patrón ventilatorio son los elementos de la Triada de Cushing que se traduce en un aumento de la presión intracraneana, por lo deberá de vigilarse cercanamente a los pacientes que la presentan y realizar o repetir los estudios que se consideren necesarios.  Es importante también mantener al paciente eutermico, pues la fiebre aumenta el metabolismo cerebral.  Por otra parte es muy importante mantener la presión arterial dentro de límites normales o ligeramente elevada para favorecer una adecuada presión de perfusión cerebral y así evitar la isquemia e infarto cerebral.

Otro tipo de cuidados que se deben tener en los pacientes con TCE son los relacionados a evitar las complicaciones de la inmovilidad, como son las escaras de presión, neumonía, tromboflebitis, tromboembolia pulmonar, infección de catéteres y sondas, espasticidad, etc.  Para lo cual debemos en los pacientes con alteraciones de alerta y problemas de movilidad de cambiar al paciente de posición frecuentemente, utilizar colchones de cáscara de huevo, movilización fuera de cama, utilización de micronebulizaciones, fisioterapia pulmonar, uso de vendaje compresivo o medias en miembros inferiores, cuidados y curación de catéteres y sondas, antisépticos urinarios y ejercicios de rehabilitación y uso de férulas para mantener las extremidades en posición anatómica.

 

9.      ALIMENTACIÓN

Esta demostrada la importancia de una alimentación temprana en el paciente con TCE aún en el trauma severo, siempre y cuando no exista una contraindicación debido a una lesión abdominal, pues en diversos estudios se ha observado que la recuperación del paciente es más rápida y los resultados en relación a su desenlace son mejores si se inicia la alimentación una vez que se cumplan las 24 horas del evento.

En los pacientes con trauma severo se recomienda el uso de alimentación mediante sonda nasoyeyunal o mediante gastroyeyunostomía reemplazando un 140% de los requerimientos calóricos en pacientes sin relajación y de 100% en los pacientes relajados usando formulas enterales o paraenterales con un mínimo de15% de calorías en base a proteínas

 

 

B.      VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DE ACUERDO A SU SEVERIDAD

 

TCE Leve (ECG 13-15). Son el 80% de los pacientes que ingresan en la Sala de Urgencias, el 3% de ellos se pueden deteriorar de tal manera que pueden tener secuelas severas. En el tratamiento de estos pacientes de manera inicial se hace una historia clínica breve con especial énfasis en el mecanismo de lesión, así como la presencia de pérdida de la conciencia, amnesia, cefalea, vértigo, vómito postraumático.  Posterior al examen neurológico completo y de acuerdo a la valoración, se decide si el paciente se debe internar para observación y realización de estudios complementarios como TC de cráneo y Radiografías convencionales (Tabla 3).

  Dentro del manejo médico del paciente con TCE leve, se utilizan únicamente sintomáticos tales como analgésicos, antieméticos, y en algunos casos utilizamos anticomiciales.

 

TCE Moderado (ECG 9-12).  

 

 

TCE Severo (ECG 3-8).

 

 

 

  Desde el punto de vista quirúrgico el procedimiento más común dentro de la Cirugía de Neurotrauma es la evacuación de hematomas, y en menor proporción el levantamiento de fracturas, esquirlectomías y aseo quirúrgico en las lesiones penetrantes de cráneo, así como la colocación de cánulas ventriculares o subaracnoideas para el monitoreo de la presión intracraneana.

 

 

MANEJO INTEGRAL:

 

  La vida del paciente y las secuelas que este pueda sufrir son totalmente dependientes del manejó inicial que reciba, por lo que hemos  divido el tratamiento del politraumatizado en varias etapas:

 

1)     PREHOSPITALARIO.

2)     HOSPITALARIO

3)     URGENCIAS

4)     UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS.

5)     HOSPITALIZACIÓN.

6)     EXTRAHOSPITALARIO.

 

Cada uno de ellos realizado en áreas específicas y bajo un sistema multidisciplinario, siendo esta la única manera de poder disminuir la morbilidad y la morbilidad en este tipo de casos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tabla 1. Escala de Coma de Glasgow

                                                                 

 

Tabla 2. Clasificación de la Severidad del TCE

 

 

Tabla 3. Indicaciones para Internamiento y realización de

 TC en paciente con TCE leve

 

 

 

 

CASO CLINICO

 

              Masculino.22 años.  Sin antecedentes de importancia.

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