TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR

 

 

 

Dr. Roberto Rodríguez Della Vecchia

Profesor de Neurocirugía

Facultad de Medicina

Universidad Autónoma de San Luis Potosí

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Los traumatismos de columna y su contenido, son menos frecuentes que los de cráneo, sin embargo el 20% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico presentan una lesión raquimedular asociada. La gran mayoría son causados por trauma cerrado (accidentes automovilísticos deportes y accidentes industriales).  Se debe sospechar lesión de columna vertebral en todo paciente con trauma craneoencefálico y pérdida del conocimiento y en pacientes con traumatismo por arriba de las clavículas, Estos pacientes deben de inmovilizarse adecuadamente hasta confirmar o descartar la lesión pues en caso de su existencia un manejo inadecuado provocará  una lesión mayor.

 

 

CONSIDERACIONES ANATOMICAS

 

La columna cervical alta (C1-3) es muy móvil, permite movimientos extremos de flexión, extensión, y rotación.  La porción baja (C4-7) tiene menor movilidad.  Esto hace más vulnerable a la lesión que otros segmentos.  La columna torácica está protegida por las costillas, por lo que para lesionarla se requiere de fuerzas de mayor intensidad. Habitualmente los sitios más comunes de lesión son los segmentos C5-6-7 y T11-12-L1.

 

 

MECANISMO DE LESION

 

I. Traumatismo Cerrado.

 

Los traumatismos cerrados normalmente son una combinación de fuerzas de contusión, compresión y rotación y distracción.

Los sitios más frecuentes de lesión raquimedular son columna cervical en el segmento C5-6-7 y la unión toracolumbar en el segmento T11-12-L1, las lesiones cervicales altas, torácicas puras y lumbares puras son menos frecuentes.

 

A.     Cervical Alto.

 

1. Fractura y subluxación del odontoides:  En las lesiones de C2 normalmente se encuentra desplazamiento posterior de la apófisis odontoides, ya que hay ruptura del ligamento transverso que fija esta al arco anterior de C1.  Las fracturas del odontoides se clasifican en tres tipos.

a)       Fractura por arriba de la base del odontoides.  Generalmente estable.

b)       Fractura a nivel de la base.  Habitualmente inestable

c)       Fractura que se extienden a través del cuerpo vertebral

 

2. Fractura de Jefferson: La fractura de C1 generalmente se presenta como un estallamiento del su anillo.  El mecanismos de esta es por carga de tipo axial.  Es una fractura inestable, en la cual debemos de proceder a la inmovilización inmediata.

 

3. Fractura del Colgado: Es la fractura de los elementos posteriores de C2, puede existir o no listésis.  Fue descrita inicialmente en los paciente que morian en la horca, actualmente la observamos en accidentes automovilísticos tipo colisión o volcadura a alta velocidad.  Su mecanismo de producción es la distracción y extensión.  Generalmente este tipo de fracturas tienden a ser instables y deberá de inmovilizarse la columna de inmediato, para posteriormente tomar una decisión de tratamiento definitivo.

 

 

B.      Cervical Bajo.

En las fracturas de columna cervical baja, los mecanismos de lesión son resultado de la combinación de:

1.          Flexión compresión

2.          Flexión distracción

3.          Extensión-compresión

4.          Extensión-distracción

5.          Compresión vertical

6.          Flexión lateral

 

C.    Columna Torácica

La columna torácica es el sitio de menor lesión dentro del TRM pues esta protegida y ferulizada por la parrilla costal, generalmente los mecanismos de lesión más comunes a este nivel son la flexión con compresión y el trauma directo sobre ella. Estos mecanismos condiciona fracturas con acuñamiento del cuerpo vertebral que se puede o no acompañar de listésis y desplazamiento anterior de los elementos posteriores por mecanismo de traslación.

 

D.    Unión toracolumbar.

La unión toracolumbar es el segundo sitio más frecuente de lesión raquimedular, es un sitio de alta movilidad subyacente a una zona rígida como es la columna torácica, lo cual condiciona una mayor carga a este nivel.

Los mecanismos de lesión a este nivel son flexión compresión, flexión distracción, extensión-compresión, extensión-distracción, flexión lateral y trauma directo. La mayoría de los casos las lesiones a este nivel se acompañan de listésis y están involucradas de las estructuras neurales.

 

 

E. Columna lumbosacra

  Es un sitio poco frecuente de lesión y los mecanismos de esta son semejantes a los involucrados en el nivel toracolumbar.

 

II. Traumatismo penetrante.

 

Es causado generalmente por arma blanca y proyectil de arma de fuego. Debemos de dividirlas en aquellas que involucran el cordón medular (de C1 a L1) y aquellas que involucran el cono medular y la cauda equina. El tipo de lesión que encontrada generalmente es contusión o sección medular.  La sección puede ser parcial o total, sin embargo en el caso del proyectil de arma de fuego en ocasiones no hay evidencia física de que haya penetrado dentro del canal medular y el paciente tiene secuelas neurológicas, estas se atribuyen a la onda expansiva del proyectil en su paso cercano al canal medular.

 

En el caso de  aquellas lesiones que involucran el cono medular y la cauda equina generalmente encontramos contusión o avulsión de las raíces nerviosas.

 

En los casos de lesión penetrante tenemos riesgo de fístula de líquido cerebroespinal e infecciones secundarias, motivo por el cual se utilizan antibióticos  profilácticos.

 

 

EVALUACION RAQUIMEDULAR

 

  La evaluación deberá de seguir los patrones establecidos por el Comité de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos en su curso de Atención Avanzada del Trauma.  Es decir debemos de controlar e inmovilizar la columna cervical en todos los pacientes politraumatizados, además de mantener la columna torácica, lumbar y sacra totalmente inmovilizada preferentemente mediante tabla larga o corta hasta no haber descartado cualquier tipo de lesión a ese nivel.

 

  Las lesiones del raquis generalmente se asocian a dolor local y deformidad, por lo cual se deberá palpar la columna completa con el paciente acostado e inmovilizado, en caso de ser necesario moverlo para poder hacer una inspección adecuada del dorso, se deberá movilizar en bloque.  Aún cuando el dolor generalmente esta localizado, puede existir irradiación a brazos, tórax, abdomen o miembros inferiores, dependiendo del sitio de la lesión.

 

  Se debe recordar que las lesiones raquimedulares pueden enmascarar lesiones intrabdominales o en miembros inferiores, por lo que en muchas ocasiones esta indicado realizar una lavado peritoneal ante la sospecha de lesión abdominal.

 

  Dentro de la valoración se deberán de seguir los siguientes pasos:

A.            Historia orientada

1.      Mecanismo de la lesión (flexión, extensión, trauma directo, etc)

2.      Pérdida de la conciencia

3.      Debilidad de brazos o piernas en algún momento después del trauma

4.      Adormecimiento u hormigueo posterior al trauma

B.            Palpación de la columna vertebral en busca de aumento de volumen, crepitación, edema o signo del escalón.

C.           Valoración del nivel motor.

1.      Examen muscular por dermatomas

2.      Examen rectal para valoración de la contracción voluntaria del esfínter anal

D.           Examen sensitivo.

1.      Sensación de piquete con alfiler por dermatomas incluyendo la cara

2.      Sentido de posición y vibración para la valoración de cordones posteriores

E.            Evaluación de reflejos

1.      Reflejos de estiramiento muscular

2.      Abdominocutáneos

3.      Cremasteriano

4.      Sacros

a)     Bulbocavernoso

b)     Anal-cutáneo

F.            Signos de disfunción autonómica

1.      Patrón de transpiración alterado

2.      Incontinencia urinaria y/o fecal

3.      Priapismo

 

 

CORRELACION ANATOMOCLINICA

 

En la exploración física del paciente con sospecha de lesión medular, es importante examinar las siguientes vías nerviosas:

 

1.      Tracto corticoespinal lateral. Fibras motoras descendentes que inician en la corteza motora, decusándose en la pirámide bulbar y viajan a través del los funículos laterales de la médula. Es responsable de la función motora en el hemicuerpo contralateral  a su origen.

 

2.      Tracto espinotalámico. Fibras sensitivas ascendentes que entran a la medula espinal por las astas posteriores decusándose para viajar por los funículos laterales hasta llegar a los núcleos posteriores del tálamo y corteza sensitiva.  Su función es la percepción del dolor, temperatura y presión superficial.

 

3.      Tractos o Cordones posteriores. Formados por el fascículo gracilis y el fascículo cuneiforme, son fibras sensitivas que sin decusarse, ascienden a través de los funículos dorsales hasta el núcleo gracilis y cuneiforme del bulbo respectivamente. Están encargados de la propiocepción, es decir el sentido de movimiento y posición, así como de la presión profunda y vibración.

 

4.      Vía autónoma. Las alteraciones en la presión arterial por pérdida del tono vascular, sudoración, la falta del control de esfínteres, así como el priapismo son datos que nos hablan de una lesión de las vías simpáticas, cuando la lesión es completa podemos hablar virtualmente de una simpatectomía total.

 

Los síndromes que observamos más comúnmente en las lesiones raquimedulares son:

 

1.      Sección medular. Es una sección horizontal completa, que causa la pérdida de todo tipo de sensibilidad y movimientos voluntarios por debajo del sitio de la lesión.  Las funciones voluntarias tanto de la vejiga como los intestinos están fuera de control.  En su fase inicial tenemos un período de choque medular, que dura desde varios días hasta semanas, en donde esta abolida toda actividad somática refleja y visceral, al retornar la actividad refleja hay espasticidad muscular y reflejos de estiramiento muscular aumentados.

 

2.      Hemisección medular. También llamado Síndrome de Brown-Séquard, aunque es poco frecuente, es una lesión instructiva desde el punto de vista anatómico.  Los signos neurológicos que se presentan con caudales a sitio de la lesión.  El sentido de posición, discriminación táctil y la sensación de vibración se pierden en el lado de la lesión y hay anestesia al dolor y la temperatura en el lado opuesto.

 

3.      Síndrome Central Medular. Generalmente por una hiperextensión aguda en pacientes mayores con estenosis del canal cervical de tipo adquirido.  Presentan debilidad motora de los miembros superiores con menor afectación de miembros inferiores, existen también alteraciones sensitivas por debajo del nivel de la lesión y hallazgos mielopáticos tales como retención urinaria.

 

4.      Síndrome Espinal Anterior. Es secundario a la infartación del territorio irrigado por la arteria espinal anterior. Su cuado clínico cursa con paraplejia bilateral, con alteración de la sensibilidad al dolor y temperatura con cordones posteriores conservados (discriminación, posición y presión profunda).

 

5.      Síndrome Espinal Posterior. Es muy raro, y se caracteriza por dolor y parestesias en cuello, extremidades superiores y torso, generalmente los tractos posteriores se encuentran conservados.

 

6.       Cono medular.  Clínicamente presenta de forma súbita y bilateral, hay  poco dolor localizado hacia el periné, hipoestesia en silla de montar con disociación sensorial, así como incontinencia urinaria y solamente los reflejos aquileos están diminuidos.

 

7.      Cauda equina. Sus manifestaciones son graduales y preferentemente bilaterales, con retención urinaria, disminución del tono anal, anestesia en silla de montar, paresia de miembros inferiores que involucra más de una miótoma que al igual que las alteraciones de la sensibilidad pueden ser asimétricas, dolor lumbar que puede tener irradiación ciática, ausencia de reflejos patelares y aquileos, además de disfunción sexual.

 

 

DIAGNOSTICO

 

  Generalmente se integra en base a la historia, el mecanismo de la lesión, hallazgos clínicos y estudios de gabinete.

 

  El choque espinal es un hallazgos frecuente en los pacientes traumatizados con lesión medular.  Son pacientes que presentan hipotensión asociada a bradicardia, a lo que pueden asociarse alteraciones del tono simpático como piloerección, flacidez y ausencia de reflejos superficiales y osteotendinosos.

 

 

ESTUDIOS DE GABINETE

 

A.     RADIOGRAFIAS SIMPLES. La mayoría de las lesiones vertebrales pueden ser valoradas en placas simples en proyecciones anteroposterior y lateral.

Es importante recalcar que en los estudios de columna cervical en proyección lateral se deberá visualizar hasta la primera vértebra torácica, en caso de no ser posible se realizara un estudio en posición de nadador.

B.     TOMOGRAFIA LINEAL. Es un buen método de evaluación de lesiones de columna cuando no se cuenta con Tomografía Computada o Resonancia Magnética.

C.    MIELOGRAFIA. Es un estudio que nos permite ver el contorno medular y evaluar la presencia de un bloque de la columna de contraste que nos indica como dato indirecto la ocupación del canal medular.

D.    TOMOGRAFIA COMPUTADA. Es el método ideal para la evaluación de los cuerpos vertebrales y discos intervertebrales, así como para la valorar el grado de compresión del canal medular.

E.     IMAGEN POR RESONANCIA MAGNETICA. Es un excelente estudio que nos permite evaluar los cuerpos vertebrales, discos intervertebrales, canal medular y la médula espinal, proporciona información que ningún otro estudio actual puede dar.  El único inconveniente es que la realización del estudio tiene un tiempo mayor al de la Tomografía Computada.

 

 

TRATAMIENTO

 

  Los pacientes con trauma que presenten alguno de los datos abajo enumerados, deben ser tratados como si tuvieran una lesión raquimedular hasta demostrar lo contrario:

 

1.        Todas las víctimas de un trauma importante

2.        Pacientes con pérdida del alerta

3.        Víctimas de trauma menor que presente molestias en su cuello o espalda, o que en su defecto tengan síntomas como adormecimiento, hormigueo, debilidad o parálisis de una o varias extremidades

4.        Datos sugestivos de TRM

a.        Respiración abdominal

b.        Priapismo

I. General.

 

  Dentro de las medidas generales para los pacientes con traumatismo raquimedular se contemplan las siguientes:

 

1.      Inmovilización. Debe mantenerse al paciente inmovilizado hasta que se descarte la posibilidad de lesión. Esto se realiza mediante collarín cervical o bolsas de arena, conjuntamente con una tabla larga larga, una vez que se tiene el diagnóstico se puede movilizar al paciente de la tabla, para así disminuir el riesgo de formación de úlceras de decúbito.

2.      Asegurar la vía aérea con adecuada ventilación.  Es necesario tener una buena vía aérea con adecuada oxigenación, por lo que es conveniente la monitorización mediante oximetría de pulso y en caso necesario gasometría arterial.  Podemos mantener al paciente con oxígeno por puntas nasales o mascarilla y en los casos que así lo amerite (lesiones cervicales altas) recurrir al manejo avanzado de la vía aérea y el uso de ventiladores volumétricos.

3.      Manejo de la hipotensión y líquidos paraenterales. Debemos de identificar la causa de la hipotensión, la cual puede estar dada por hipovolemia o choque medular, en este último se explica por una pérdida del tono simpático que provoca bradicardia y vasodilatación.

En estos casos se recomienda el uso de agentes presores tales como la dopamina en caso necesario, además de una administración de líquidos muy cuidadosa ante el riesgo de sobrehidratar al paciente y provocar edema pulmonar.  También esta indicado el uso de atropina en los casos de bradicardia asociada a hipotensión.

Con respecto al tipo de soluciones utilizadas se prefieren las soluciones Mixtas (Salino-Glucosado) y Hartman.

4.      Monitorización.  Estos pacientes deben ser sometidos a monitoreo electrocardiográfico, de la presión arterial, oximetría de pulso, diuresis horaria, temperatura y control estricto de líquidos.

5.      Sonda nasogástrica. Además de prevenir el vómito y las posibilidades de broncoaspiración, permite descomprimir el abdomen el cual puede interferir en los movimientos ventilatorios en caso de distensión.

6.      Sonda vesical. Es importante para el control de líquidos, así como para evitar la retención urinaria con distensión vesical, en los casos en los cuales se requiera su utilización por periodos prolongados se recomienda la utilización de sondas de silastic.

7.      Temperatura. La pérdida simpática puede provocar poiquilotermia (incapacidad para controlar la temperatura), por lo cual se debe de monitorizar la temperatura del paciente y en caso necesario utilizar cobertores calientes.

8.      Esteroides. Esta demostrado que el uso de la Metilprednisolona puede beneficiar al paciente con TRM. Se ha observado mejoría sensorial y motora a las 6 semanas, seis meses y un año en pacientes con lesiones completas e incompletas en los que se administró Metilpredinosolona en las primeras 8 horas posteriores al trauma

9.      Prevención de las complicaciones de la inmovilidad. Debido a la naturaleza y cuadro clínico de esta patología, existen una serie de problemas relacionados con la falta de movimiento como son tromboflebitis que puede desencadenar una tromboembolia pulmonar, acumulación de secreciones pulmonares que conllevan a neumonía, ulceras de presión que provocan escaras de decúbito, disminución de la motilidad intestinal que inicialmente se manifiesta como íleo reflejo y posteriormente como estreñimiento e impactación fecal y finalmente anquilosis de las articulaciones que posteriormente puede dificultar la rehabilitación, motivo por el cual es conveniente tomar las siguientes medidas:

a)Profilaxis antitrombótica.  Se deberá utilizar vendaje de miembros inferiores en espiga o en su defecto medias elásticas, además de ejercicios pasivos de miembros inferiores para favorecer el retorno venoso.  Complementariamente podemos utilizar heparina o algunos derivados de esta a dosis profilácticas como medida de prevención.

b)Prevención de las complicaciones pulmonares.  Debido al reposo obligado, así como a la incapacidad en los pacientes con lesiones cervicales para tener un adecuado esfuerzo tusígeno con mal manejo de secreciones, es frecuente la acumulación de estas provocando así un proceso neumónico.  Con este fin se recomienda el uso de nebulizador, fisioterapia pulmonar exhaustiva, posición de drenaje bronquial, aspiración frecuente de secreciones y en casos extremos en que sea imposible un adecuado manejo de secreciones la realización de traqueostomía.

c) Cambios frecuentes de posición. En este tipo de pacientes es conveniente la utilización de colchón de cáscara de huevo o de agua, así como el uso de camas especiales y evitar los puntos de presión mediante los cambios frecuentes de posición para prevenir la aparición de úlceras de decúbito que posteriormente se pueden convertir en escaras ocasionando serios problemas en el manejo del paciente.

d)Motilidad intestinal.  Estos pacientes habitualmente presentan problemas de motilidad gastrointestinal, en las etapas iniciales pueden presentar íleo reflejo y tardíamente estreñimiento, el cual puede llevar a la impactación fecal.  Por este motivo es recomendable el uso de procinéticos, conjuntamente con laxantes de volumen.

e)Terapia de Rehabilitación. Es necesario desde las etapas más tempranas iniciar la fisioterapia mediante ejercicios activos y pasivos, además de mantener las articulaciones en una posición fisiológica para su posterior rehabilitación, se recomienda el uso de prismas, férulas o zapatos tenis tipo bota para mantener los tobillos en un ángulo de 90 grados.

10.        Prevención de la Enfermedad Acido-Péptica. Debido la gran tensión que presentan este tipo de pacientes, aunado al uso de esteroides se ha observado frecuentemente gastritis y úlceras por estrés que pueden provocar sangrado de tubo digestivo alto.  Por este motivo es necesario proteger al paciente desde su ingreso utilizando bloqueadores de los receptores H2 como la ranitidina, o en su defecto inhibidores de la bomba de protones p. Ej.: omeprazol.

 

 

II.    Definitivo.

 

El tratamiento definitivo será de acuerdo al tipo de lesión, este puede ser quirúrgico o médico.  El tratamiento quirúrgico puede ser inmediato o tardío, todo esto dependerá del estado del paciente, si la lesión es completa o incompleta, lesiones concomitantes.

 

Generalmente la terapéutica quirúrgica consta de dos partes la descompresión del canal medular que puede estar ocupado por hueso, fragmentos de disco o un hematoma, y la posterior estabilización de la columna mediante alguno de los múltiples sistema de artrodesis con que se cuenta actualmente, esto con el fin de mantener la columna firme y evitar un daño secundario a la inestabilidad, estos dos procedimientos se realizan habitualmente dentro de un mismo tiempo quirúrgico.

 

Desde el punto de vista médico podemos realizar la reducción de la fractura o listésis mediante diversos procedimientos como la tracción esquelética y la posterior colocación de algún tipo de órtesis de acuerdo al sitio de la lesión, p. Ej.: la utilización de Halo vest en caso de lesiones cervicales o de un corsé tipo Taylor o Jewett en lesiones torácicas bajas o de la unión toracolumbar, ya sea como tratamiento único o complementario a una cirugía.

 

Los procedimientos quirúrgicos más comunes son:

 

1.                 Columna cervical. Dependiendo el sitio y tipo de la lesión el tratamiento puede ser desde un alambrado en lesiones atlas axis, colocación de un tornillo en las fracturas de odontoides, disectomía con o sin corporectomía por vía anterior con artrodesis mediante injerto autólogo y colocación de placa en lesiones cervicales bajas, Columna colocación de placas y tornillos transfacetarios por vía posterior, hasta una ligamentopexia en un esguince cervical.

2.                 Columna torácica. Por vía posterior se puede realizar una laminectomía descompresiva seguida de instrumentación para artrodesis. Por vía anterior se llevan a cabo corporectomías con fijación mediante injerto óseo ya sea por técnica convencional o laparoscópica.

3.                 Unión toracolumbar.  Dependiendo el tipo de lesión podemos hacer descompresión por vía anterior mediante corporectomía y colocación de injerto y placa, o laminectomía descompresiva e instrumentación con alguno de los sistemas existentes en el mercado.

4.                 Columna lumbosacra.  Generalmente se maneja por vía posterior mediante descompresión y artrodesis con un sistema adecuado al tipo de patología.

 

  Debemos de considerar como un apartado especial las heridas por proyectil de arma de fuego.  Este tipo de lesiones se presentan por dos mecanismos, el primero dado por el proyectil al lesionar directamente la columna vertebral y su contenido y el segundo es dado por la onda expansiva creada por el proyectil a pesar de que este no cruce por el tejido neural.

 

  Esta indicado el tratamiento quirúrgico en los siguientes casos:

1.                 Lesión de la cauda equina

2.                 Deterioro neurológico que nos sugiere la posibilidad de un hematoma epidural

3.                 Compresión de una raíz nerviosa

4.                 Fístula de líquido cefalorraquídeo

5.                 Lesiones incompletas

Además de que en estos casos debemos de utilizar antibióticoterapia profiláctica por el alto riesgo de presentar una infección del SNC secundaria a la lesión.